Initiale medikamentöse Kombinationstherapie auch bei Typ-2-Diabetes - so wie heute bei der Hypertonie?

(lifePR) ( Bochum, )
Während des zur Zeit laufenden Europäischen Diabeteskongresses 2019 in Barcelona wurde die VERIFY-Studie vorgestellt und zeitgleich im Lancet online (1) publiziert. Eine initiale Therapie mit einer Kombination aus Metformin mit Vildagliptin (wie etwa in Eucreas®) läßt bei frühem Typ-2 Diabetes im Vergleich zu einer initialen Metformin- Monotherapie den HbA1c-Wert nach 3 Monaten seltener über 7.5% ansteigen (primärer Endpunkt). Nach insgesamt fünf Studienjahren war dies in 43.6% (bei 429 Patienten) der Fall, unter Metformin allein in 62.1% (bei 614 Patienten). Gegenüber diesem wenig überraschenden, ja fast „trivialen“  Effekt war das Langzeitresultat der initialen Kombinationtherapie aber höchst interessant: Wurde der Monotherapiegruppe erst bei Versagen, d.h. einem HbA1c-Anstieg über 7.5% Vildagliptin zugegeben, so blieben die HbA1c-Werte langfristig schlechter als bei Kombinationsgabe beider Substanzen von Anfang an, und das ebenfalls bei verblindeter Medikamentengabe.

Kommentar

Ofri Mozenzon und Gil Leibovitz von der Hebräischen Universität Jerusalem bieten in ihrem Kommentar (2) die Erklärung an,  dass die stärkere Glukoseabnahme unter der Kombination die Insulinsekretionskapazität der Betazellen langhaltiger – im Sinne eine „legacy-Effektes“ – erhalten könnte. Wie wichtig eine initial gute Glukoseeinstellung bei Diabetes ist, hatte übrigens schon vor über einem halben Jahrhundert der Schweizer Altmeister der Diabetologie George Constam in Solothurn beschrieben, der bei den in seiner Praxis jahrzehntelang betreuten und beobachteten Patienten weniger Folgeerkrankungen gesehen hatte als bei den initial schlechter eingestellten. Der Mitautor der VERIFY-Studie Michael Stummvoll, DGE-Mitglied aus Leipzig und auch Stefano del Prato aus Pisa sprachen sich in einem Interview mit Medscape (3) ebenfalls für eine initiale Kombinationstherapie bei Typ-2 – Diabetes aus und meinten, das in den wichtigen Internationalen Diabetesleitlinien empfohlene Stufenschema mit Metformin-Monotherapie als Start sollte geändert werden, zumal auch der Erstautor Matthews auf ein zusätzliches Ergebnis der Studie hingewiesen hatte: die kardiovaskulären (CV) Ereignisse waren unter der Kombinationstherapie tendenziell seltener als unter der initialen Monotherapie (24 vs. 33 Ereignisse). Allerdings war die VERIFY-Studie für CV Ereignisse nicht genügend gepowert gewesen. Bei den Hochdruckleitlinien übrigens wird mittlerweile schon eine initiale Kombinationstheragie empfohlen (4).

Helmut Schatz

Literatur

(1) DR Matthews et al.: Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicenter, randomized, double-blind trial.
Lancet 2019, published online Sept 18.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32131-2

(2) O Mosenzon und G Leibowitz: VERIFY the role of initial combination therapy in patients with type 2 diabetes. Comment.
Lancet 2019, published online Sep 18.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32165-8

(3) In: Sonja Böhm: VERIFY-Studie spricht für initiale Kombi von Metformin und Gliptin bei Typ-2-Diabetes statt Stufentherapie.
Medscape – 19. September 2019

(4) Helmut Schatz: Bluthochdruck bei Werten ab 140/90 mm Hg. Therapie gleich mit Kombinationstabletten beginnen!
DGE-Blogbeitrag vom 18. Juni 2018
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